ご予約はお電話か下記のメールフォームに必要事項をお書きのうえ送信ボタンを押してください。 電話の方はこちらのカルテを印刷して、初診の時にお持ちください。 また、診療日はこちらのカレンダーでご確認ください。 ◆ ご記入後、送信ボタンを押してください ◆ お名前 ※必須 ふりがな ※必須 住所 ※必須 e-mail ※必須 電話（携帯可） ※必須 生年月日　年齢 明治 大正 昭和 平成 年 月 日　 歳 性別 男　 女 　 予約希望日 月 日 午前　9時〜 午前　10時〜 午前　11時〜 午後　12時〜 午後　1時〜 午後　2時〜 午後　3時〜 午後　4時〜 午後　5時〜 午後　6時〜 時　 以下は初診の方のみ記入してください。 職業 紹介者 現病歴 既住歴 鍼灸経験 あなたの状態 睡眠 眠れない 眠りすぎる 夢多い めざめやすい 寝た気がしない 頭痛 頭が重い 何かにぶつかった感じ めまい 立ちくらみ 食欲 旺盛 普通 ない 間食 する しない 便通 1日 回　（ 硬い 軟らかい 下痢 ） 胃 胃がつかえる 胸焼け げっぷ 吐き気 嘔吐 腹痛 （ 上腹 わき 下腹 ） せき 多い 少ない ゼイゼイいう せきこむ 鼻 鼻がつまる 鼻水が出る 鼻出血 たん 多い 少ない 切れにくい 水のようでアワがある ほとんど出ない のど のどがかわく 口がかわく 口が粘る 薄い唾液が多い 口が苦い 胸 心臓や胸が重苦しい 動悸 息切れ 冷え 手足 腰 背中 お腹 尿 多い 少ない 近い　夜間 回 月経 順調 不調 無い　 月前から こり　痛み くび 肩 背中 腰痛 背痛 その他 疲れやすい 運動障害 耳鳴り 難聴 手足のむくみ 出血 体質 寒がり 暑がり 冷え症 のぼせ症 かぜをひきやすい 下痢をしやすい 便秘しやすい 酒 毎日飲む 週4日程度飲む 週2日程度飲む 飲まない たばこ 1日2箱以上 1日1箱程度 1日10本程度 たまに 全く吸わない 嗜好 甘み 塩物 油物 肉 魚 野菜 果物 体格 身長 ｃｍ　体重 ｋｇ　 肥満型 やせ型 普通 顔色 よい 蒼白 赤い 黄色い くちびる 暗黒 蒼白 鮮紅色 乾いている 湿っている 特記事項

埼玉県所沢市くすのき台にあるくすえだ鍼灸院です。当院の治療方法は、東洋医学に基づています。鍼は嫌いという方は症状により指圧・整体で対応いたします。 ダイエットしたい方、痩身したい方、神経痛、頭痛、めまい、不眠、自律神経失調症、ノイローゼ、五十肩、腰痛、ムチウチ、腱鞘炎、アレルギー、眼精疲労、冷え、不妊、小児、慢性病等、お悩みの方は一度ご相談ください。